Wniosek o udzielenie dotacji z budżetu miasta Lędziny podmiotom nie zaliczanym do sektora finansów publicznych

1.	Wnioskodawca /nazwa i adres/:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
-status prawny.........................................................................................................................
-numer i data wpisu.................................................................................................................
-aktualny wyciąg z rejestru sądowego bądź ewidencji jednostki nadzoru administracyjnego
.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
-numer konta...........................................................................................................................
- cele i zadania statutowe ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
-dotychczasowe przedsięwzięcia i osiągnięte efekty w zakresie zadań o charakterze społecznie użytecznym .........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Określenie celu dofinansowania – rodzaj przedsięwzięcia ............................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Harmonogram realizacji /data rozpoczęcia i zakończenia, możliwość kontynuacji/
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Przewidywany całkowity koszt realizacji i jego kalkulacja ..............................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Kwota wnioskowanej dotacji w zł .....................................................................................
6. Źródło finansowania zadania:
- elementy zadania finansowane z wnioskowanej dotacji......................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- środki własne .......................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- inne środki ...........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7. Rozliczenie z dotacji – termin ............................................................................................
8. Wysokość i cele dotychczasowych dotacji udzielonych z budżetu miasta
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- i sposób ich realizacji – terminy ..........................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Osoba odpowiedzialna z ramienia wnioskodawcy za realizację zadania oraz wykorzystania i rozliczania przyznanych środków finansowych .........................................
................................................................................................................................................

Lędziny dnia........................................				............................................
								             Podpis i pieczęć wnioskodawcy

Opinia i propozycje rozpatrzenia wniosku..........................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................
/data i podpis/